Под крылом надежной компании
О том, что надо знать про обязательное медицинское
страхование (ОМС), нам рассказал первый заместитель
директора филиала страховой медицинской организации
АО «МАКС-М» в г.Самаре Засыпкин Михаил Юрьевич.
– Михаил Юрьевич, насколько мы знаем, в августе 2018 года система обязательного медицинского страхования Самарской области отмечает свой 25-летний юбилей. Что сделано за эти годы?
Действительно, 25 лет назад, в 1993 году, в Самарской области был создан территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который заключил договора с восемью страховыми компаниями. В настоящее время созданная за четверть века единая система обязательного медицинского страхования выступает важнейшей неотъемлемой частью не только системы здравоохранения, но и в целом гражданского общества Российской Федерации. Наша страховая группа «МАКС» была создана на год раньше, в 1992 году, и стояла у истоков страховой отрасли новой России, а специалисты компании практически «с нуля» создавали систему обязательного медицинского страхования.
Как отмечает наш руководитель, генеральный директор Надежда Васильевна Мартьянова: «На протяжении всех этих лет мы разрабатываем и совершенствуем технологии страхования, которые позволяют российским предприятиям эффективно управлять финансовыми и производственными рисками, а миллионам граждан России чувствовать себя защищенными от любых превратностей судьбы».
По ее словам, «МАКС» неоднократно с честью преодолевал трудности, связанные с кризисными явлениями в экономике. И всякий раз компании удавалось не только сохранить показатели бизнеса, но и главные ценности – клиентов, партнеров, коллектив. А нашей визитной карточкой является умение безупречно – в срок и в полном объеме выполнять обязательства перед страхователями и застрахованными.
В 2010 году АО «МАКС-М» стало первой страховой медицинской организацией, которой был присвоен наивысший рейтинг надежности рейтингового агентства «Эксперт РА» с учетом специфики СМО. С тех пор компания ежегодно подтверждает рейтинг А++. В настоящее время полисы ОМС имеют более 18,5 млн. застрахованных граждан Российской Федерации, проживающие в 24 регионах нашей страны.
В Самарской области мы также работаем давно - более 10 лет (с 2006 года). Более того, наши позиции в регионе существенно укрепились: с начала 2017 года в состав СГ «МАКС» вошла крупнейшая местная страховая компания «Астро-Волга-Мед» и теперь более 75% жителей Самарской области застрахованы в нашей страховой группе.
Не так давно АО «МАКС-М» стало лауреатом медицинской премии «Призвание-2018» в номинации «Страховая компания года в Самарской области». Премия «Призвание-2018» – это награда лучшим врачам, а также представителям немедицинских специальностей, внесших большой вклад в развитие медицины в Самарской области.
Главная цель проекта – повысить престиж профессии врача, отметить народное признание медицинских работников, а также выделить лучших профессионалов сферы здравоохранения региона.
– Надо ли менять полис ОМС старого образца на новый? – Действительно, в связи с принятием нового Закона об обязательном медицинском страховании, с 2011 года проводится плановая замена полисов старого образца на полисы нового единого образца. Данная замена не ограничена временным периодом, старые полисы продолжают действовать, однако за прошедшие восемь лет более 95% жителей Самарской области уже получили полисы нового образца. Поэтому все-таки имеет смысл заменить полис старого образца на новый, тем более, что старый бумажный уже, скорее всего, стал ветхим и пришел в негодность. Если Вы после получения полиса нового образца переехали в другой регион или решили поменять страховую медицинскую компанию (далее – СМО), менять полис не надо: вы обращаетесь в другую СМО и на обратной стороне полиса просто ставится отметка о смене СМО.
– А где можно узнать о нахождении этих пунктов выдачи?
– Информация об этом размещена на сайте нашей компании www.makc-m.ru, на сайте ТФОМС Самарской области www/samtfoms.ru, а также по бесплатному телефону 8-800-555-44-03.
– А что значит: «полис ОМС действует на всей территории РФ?»
– Ежегодно Правительство РФ утверждает Базовую Программу государственных гарантий бесплатного оказания населению РФ медицинской помощи, составной частью которой является базовая программа ОМС. Она содержит перечень видов медицинской помощи, которые на всей территории РФ должны оказываться бесплатно независимо от того, требуется плановая или экстренная медицинская помощь, проживает гражданин на данной территории постоянно или только пребывает. То есть при обращении за медицинской помощью достаточно предъявить полис ОМС (поэтому берите его с собой во время поездок).
– А если в бесплатной помощи отказывают?
– Если в помощи отказывают – обращайтесь либо в филиал своей СМО в данном регионе (если он есть, но все крупные федеральные СМО имеют широкую сеть филиалов, например, страховая группа «МАКС» имеет филиалы и представительства во всех регионах РФ), либо в Территориальный фонд ОМС той территории, где Вам отказали в получении бесплатной медицинской помощи. Вам обязаны помочь. После получения медицинской помощи (бесплатной для Вас), счет за медицинские услуги будет оплачен, а потом перевыставлен в Территориальный фонд ОМС Самарской области.
– А зачем надо менять страховую компанию? – Причинами смены СМО, как правило, являются смена региона проживания или претензии к работе предыдущей СМО.
– Если я поменял место работы, надо ли мне менять СМО и получать новый полис? – Нет, с 2011 года работодатель не отвечает за страхование своих сотрудников. Право выбора СМО имеет непосредственно гражданин и в случае, если его удовлетворяет работа СМО, обращаться в СМО при смене места работы не требуется.
– Какие документы нужны для смены СМО или получения полиса нового образца? – При замене полиса старого образца на новый требуется старый полис, паспорт и СНИЛС (индивидуальный номер в системе пенсионного страхования).
– Как часто можно менять СМО? – СМО гражданин может поменять один раз в год. В виде исключения – более, чем один раз в год при переезде в другой регион.
– Какие основные функции СМО? – Основные функции – защита прав застрахованных и экспертиза качества оказываемой медицинской помощи. С прошлого года у нас появились новые сотрудники – страховые представители, находящиеся непосредственно в медицинских организациях. В их задачи входит:
– прием застрахованных лиц или их представителей, рассмотрение их обращений;
– контроль доступности предоставляемой согласно Территориальной программе застрахованным лицами бесплатной медицинской помощи;
– изучение удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями, доступностью и качеством предоставляемой по ОМС медицинской помощи способом проведения социологического опроса (анкетирования);
– взаимодействие с представителями МО по вопросам обеспечения прав застрахованных лиц в сфере ОМС и устранения нарушений указанных прав.
– А как можно узнать, что бесплатно, а за что надо платить? – Кроме Базовой программы ОМС (о которой мы упоминали раньше), есть еще Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи, утверждаемая Правительством Самарской области ежегодно. Именно в ней прописаны все особенности оказания бесплатной медицинской помощи на территории нашей области. Она опубликована, есть в Интернете на сайтах Министерства здравоохранения и ТФОМС Самарской области, на сайтах нашей СМО. Если Вам тяжело сориентироваться в ней, можно задать вопрос своей СМО либо на сайте, либо по телефону. Все крупные компании, в том числе наша, имеют круглосуточную «горячую» линию (например, наша СМО имеет такую линию с федеральным номером 8-800-555-44-03, звонок - бесплатный для застрахованного, из какой бы точки РФ он ни звонил). При обращении Вас обязательно проконсультируют и по вопросам выдачи полиса, и по вопросам оказания медицинской помощи. Разумеется, для этого в штате СМО должны работать штатные и внештатные врачи-эксперты. В крупных СМО их должно быть несколько (например, в двух наших страховых компаниях («МАКС-М» и «Астро-Волга-Мед») работает около 40 штатных врачей-экспертов, причем они работают не только в Самаре, но и Тольятти, и Сызрани. К ним можно прийти, проконсультироваться, подать жалобу. Если возникают вопросы в процессе лечения (например, Вам в стационаре предложили за свой счет приобрести какие-либо медикаменты и т.д.), Вы имеет полное право созвониться с нами, пригласить врача-эксперта к себе и разобраться, насколько обоснованные данные требования.
– А если я уже оплатил какие-либо услуги? – Ничего страшного. Вы имеете право после получения платной услуги обратиться с заявлением в свою СМО, представить подтверждение оплаты (договор, счет, кассовый чек и т.д), и в СМО проведут экспертизу Вашего случая. Если окажется, что услуга должна быть бесплатной, лечебное учреждение эти средства Вам вернет, а к нему дополнительно будут применены финансовые санкции.
|
